백내장 수술 실손보험 지급기준 완화 주요내용

금융당국과 손해보험 5개사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)와 생명보험 2개사(삼성·한화) 등이 참여한 회의에서 백내장 보험금 지급기준 완화가 논의되고 그 후속 조치가 시행될 것으로 알려졌습니다. 추진배경과  백내장 실손보험금 지급기준 정비방안에 대해 알아보겠습니다.

 

의료기관의 과잉진료 등이 문제

일부 의료기관의 과잉진료와 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가하자 2022년 4월부터 일부 안과와 병의원 중심으로 행해지는 백내장 과잉 진료를 막기 위해 보험금 지급 심사를 강화했습니다.

 

갈등의 원인

 

 

보험사가 백내장 수술이 필요한지를 판단하기 위해 진단서 외에 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하면서 강화된 지급심사 절차로 보험금 지급이 늦어지자 소비자와 갈등과 분쟁이 증가하고 있습니다.

 

또한 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없다고 판단하고 보험금 지급을 거부하고 있습니다.

 

2022년 6월의 대법원 판결 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 청구건을 통원 한도로 보상하고 있습니다. 이 때문에 통원한도를 초과한 치료에 대한 분쟁이 많이 생기고 있습니다.

** 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만 원 내외)을 지급하라는 판결

 

지급기준 완화 추진

 

 

백내장 보험금 청구 건수에 대한 미지급 건수가 급격히 증가하면서 사회적 갈등이 일자 금감원은 선량한 소비자의 피해를 줄이기 위해 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하게 된 것입니다.

 

기본적으로 백내장 수술 시 기저질환이 있는 사람이나 수술 합병증 및 부작용 발생으로 입원해야 할 경우, 필요한 관련 증빙서류만 제출하면 입원 보험금이 지급되도록 보험사 보상 기준을 명확히 규정하기로 했습니다.

 

 

백내장 실손보험금 지급기준 정비방안

 

 

 

◆ 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술

 

과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자를 대상으로 하는 수술에 대해서 지급기준을 완화합니다. 다음의 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정합니다. 따라서 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사 결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 하여 소비자 불편이 크게  줄어들도록 정비합니다.

 

● 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술

● 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하게 됩니다.

** 백내장 유병률 : 60대 이상은 70%, 70대 이상은 90%

 

 

◆  백내장 수술시 다음의 경우

 

백내장 수술시 ① 기저질환, ② 합병증·부작용 발생, ③ 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확하게 할 예정입니다.

 

 

●객관적인 증빙서류

① 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서

② 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지

③ 타 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서

 

※ 정비안 소급 적용

● 이번에 수립되는 지급기준 정비방안은 과거 청구권에도 소급 적용할 계획입니다.

☞2021년 ~ 정비방안 발표일 이전 수술건에도 적용

● 따라서 각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급.

☞소비자는 별도로 보험금 지급을 신청하지 않아도 심사 후 자동 지급됩니다.

 

◆ 취약계층 피해구제

 

사회적 상생방안의 하나로 다음의 경우 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금 지급을 자율적으로 실시할 예정입니다.

● 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자

● 의료급여 수급권자 등 취약계층

 

※이 정비안은 기 수술건, 2021년 ~ 정비방안 발표일 이전에 대해서만 적용됩니다.

☞ 백내장 과잉진료가 재확산되는 것을 막기 위한 조처입니다.

 

이상으로 보험사의 백내장 실손보험 지급 규정 강화로 야기된 소비자와의 사회적 갈등을 해소하고, 부당하게 피해를 입는 소비자를 보호하기 위한 정비안의 주요 내용에 대해 알아봤습니다. 양면의 칼날 같은 문제를 현명하게 잘 해결도기를 바랍니다.

 

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